تقليل نفايات الرعاية الصحية

فكلما كانت الكمية أقل استطعنا أن نتخلص منها بأسلوب أفضل وكلما كانت الكمية أكبر ستكون تكلفة التخلص أكثر وستكون إدارتها ومعالجتها أصعب واشق في التعامل. كما يوضح التسلسل الهرمي لإدارة النفايات الرعاية الصحية كانت الأفضلية هي لعدم إنتاج نفايات ولكن هذا لا يتوافق مع الأنشطة البشرية فكلما كان هناك نشاط بشري سينتج عنه نفايات وكلما كبر ذلك النشاط ازداد انتاج النفايات بشكل طردي. ولكن بوجود نشاط فالحكمة تقتضي الأقلال من انتاج النفايات بدون المساس بجودة النشاط، فتأتي سياسة التقليل في إنتاج النفايات وهذا ما سنتكام عنه هنا.

التسلسل الهرمي لإدارة النفايات

The Waste Management Hierarchy

يرتب التسلسل الهرمي لإدارة النفايات الرعاية الصحية على أساليب الإدارة من حيث الأفضلية والصواب تبتداء من سياسة عدم إنتاج النفايات من البداية والتقليل وإعادة الاستخدام وإعادة تدوير وحتى نهاية قاعدة الهرم وهو المعالجة والتخلص النهائي وهو الأمر الذي نسعى دائما أن يكون هو الأخير في اختياراتنا. إن أكثر الطرق المفضلة هي أنتاج كمية قليلة من النفايات بالأقسام وبالتالي التقليل من الكمية ككل في المستشفى.

ما هو التقليل من النفايات؟
What is Waste Minimization?

التقليل من النفايات هو منع أو التقليل من توليد النفايات بدون المساس بجودة النشاط البشري من خلال التركيز على التقليل من أنتاجه من المصدر وإعادة التدوير، ودائما الأفضلية هي التقليل من أنتاجة من المصدر، حيثما كان ذلك ممكنا. ولدعم ولتقوية سياسة تقليل النفايات في المستشفيات يجب التركيز على العمل مع الطاقم الطبي لإجراء تغييرات نحو الممارسات السريرية أقل تبديدا.

فوائد التقليل من النفايات
Benefits of Waste Minimization

هناك عدة فوائد من سياسة تقليل إنتاج النفايات وهي كالتالي: 1- يقلل من تكلفة التخلص من النفايات فيساهم في تحسين الناحية الاقتصادية المالية للمرفق، 2- يقلل من الضرر البيئي فكلما كانت الكمية النفايات أقل كانت عمليات المعالجة أقل مثل الحرق أو الردم وغيرها، 3- يساهم في تحسين الصحة العامة، 4- يعزز سلامة العاملين، يحسن الصورة العامة للمرفق الصحي.

تقييم إمكانية تقليل النفايات
Waste Minimization Opportunity Assessment

لا يتم تطبيق برنامج التقليل من النفايات إلا اتخاذ إجراءات منهجية لتحديد سبل لخفض أو القضاء على النفايات وهي تتكون من أربع مراحل: التخطيط والتنظيم، مرحلة التقييم، مرحلة التحليل الجدوى وأخيرا مرحلة التنفيذ.

التخطيط والتنظيم
Planning and Organization

في بداية وضع برنامج أو مخطط شامل لتقليل من النفايات بالمرفق يجب الحصول على دعم الإداري وهذا الأمر مهم جدا، مثلا من مدير المرفق أو الأدراة لأن هذا البرنامج سيدخل فيه عدة أطراف إدارية للتعاون في إنجازه. غالباً أي برنامج تقليل نفايات ناجح مع استدامة يحتاج إلى شخص أو أكثر ملتزم بيئياً ونافذ بالمؤسسة. يجب وضع الاهداف العامة عند البداء في وضع المخطط ويجب أن تكون البداية قوية وواضحة.

مرحلة التقييم
Assessment Phase

وهي تشمل عدة نقاط كالأتي:

• عملية جمع وبيانات المرفق
  • التعرف على أنواع وكميات ومعدلات توليد النفايات المختلفة بالمرفق الصحي.
  • إعداد خرائط لتدفق النفايات أو الرسوم البيانية وهي تفيد في تسهيل وضع مخطط عام.
• إعطاء الأولوية وتحديد أهداف التقييم
  • إعطاء الأولوية اللنفايات التي يمكن التقليل منها لكميات أكبر
  • ضع في اعتبارك أيضا أجمالي الكميات، وخصائصها (السمية، الثبات في البيئة، والخصائصها البيولوجية التراكمية)، سلامة العمال، والتكاليف
• أختيار أفراد فريق التقييم
• استعراض البيانات وتفتيش الموقع
• اتبع الأنشطة المستهدفة من بداية الأنتاج الى المرحلة النهائية حتى تخرج النفايات من المرفق الصحي
• أختيار الخيارات المناسبة
  • النظر في تقنيات التقليل من النفايات
  • الحصول على أفكار من عدة مصادر
• أستعرض وحدد خيارات لمزيد من الدراسة

 أمثلة خاصة لتقليل النفايات بالمؤسسات الصحية
Specific Examples of Waste Minimization in Health Facilities

• التقليل عند المصدر Source Reduction
  • شراء الأفضل بيئيا
  • مراقبة المخزون في الصيدلية والمخزن
  • استغلال المنتجات التي يمكن إعادة استخدامها وإعادة تدويرها
• الاستعادة وإعادة استخدامها Recovery and Reuse
  • استعادة المذيبات في مختبرات المستشفى
  • انتعاش الفضة في قسم الأشعة السينية
• إعادة تدوير Recycling
  • إعادة تدوير الورق المكاتب والصحف وعلب الألمنيوم والزجاجات، مخلفات البناء، أحبار الطابعة، الخ
• سماد Composting
  • كمر المخلفات والنفايات بساحة الحديقة
• المشتريات المفضلة بيئياً (Environmentally Preferable Purchasing (EPP
  ينصح في شراء المنتجات أو الخدمات التي تم تقييمها مسبقاً ووجدت بأن آثارها البيئية أقل ضررا على البيئة وصحة الإنسان بالمقارنة مع المنتجات / الخدمات المنافسة، يطلق عليه مصطلح ”المشتريات الأخضر” “green purchasing”
  • يشمل كل شيء من الورق المعاد تدويره في الأشياء البسيطة إلى المعدات الطبية والأكثر تعقيدا.
  • وظف النهج “دورة الحياة” للحد من الضرر البيئي
  • العلامات الايكولوجية (العلامات الخضراء) وهي علامات تستخدم من قبل الحكومات والمؤسسات وتوضع على المنتجات على انها منتجات صديقة للبيئة لتسهيل اتخاذ القرارات المتعلقة بالمشتريات
  • أمثلة من العلامات البيئية:

التعبئة والتغليف والمشتريات الأخضر Packaging and Green Purchasing

يعتبر الجزء الأكبر من النفايات تنتج من التعبئة والتغليف للأدوات والأجهزة وغيرها من اللأشياء التي تستخدم يوميا بالمرافق الصحية. لهذا يفضل ولأنجاح عملية تقليل النفايات إلى إختيار المنتجات التي تحتوي على الحد الأدنى من التعبئة والتغليف كلما أمكن.

يجب مطالبة باعة أو الشاحنين لاستعادة منصات الشحن (shipping pallets ) مع التسليم المقبل من أجل إعادة استخدامها في وقت لاحق. وفي نفس الوقت العمل مع إدارة المشتريات لتشمل خفض التعبئة والتغليف في مواصفات مشترياتها مستقبلاً. ايضا العمل مع الموردين والمصنعين لإعادة تصميم عبواتها إلى الحد الأدنى المطلوب لحماية المنتج أثناء الشحن. وكذلك العمل مع الموردين والمصنعين لاستخدام المواد المعاد تدويرها أو قابلة لإعادة التدوير للتغليف والتعبئة.

مراقبة المخزون Inventory Control

يجب إدارة الإمداد والتخزين وتوزيع المواد بطريقة جيدة للحفاظ على التوازن بين العرض والطلب، الهدف من ذلك تقليل التكلفة الإجمالية للمخزون، فمراقبة المخزون الجيدة هي أداة فعالة للتقليل من النفايات.

المفاهيم الأساسية لمراقبة المخزون Basic Inventory Control Concepts

• نظام تصنيف ABC
  • تم تجميع المواد إلى ثلاثة تصنيفات على أساس عدد المواد وتكاليفها
  • مثال نموذجي:

• 10٪ من المواد تمثل 70٪ من الميزانية (المجموعة الأولى A)
• 20% من المواد ثمتل حساب 20% من الميزانية (المجموعة الثانية B)
• 70% من المواد ثمتل 10% من الميزانية (المجموعة الثالثة C)

مراقبة المخزون الفعالة تتطلب إيلاء أهتمام خاص إلى المجموعة الأولى

• تحليل VED
  • هذا التصنيف وفقا لبنود الحالة الحرجة:

• (V) هو للسلع الحيوية التي بدونها مستشفى لا يمكن أن يعمل
• (E) وهو للسلع الأساسية التي بدونها المستشفى يمكن أن يعمل ولكن قد تؤثر على جودة الخدمات
• (D) وهو للسلع المرغوب فيها، ولكن عدم توفرها لا يؤثر في أداء المستشفى.

القالب ABC-VED
– مواد من تصنيف A و V (AV) تتطلب تخزين كمية معقولة وإدارة وثيقة
– المواد المخزنة يمكن تصنيفها من خلال ABC و تصنيف VED. مناهج مختلفة لإدارة المخزون للتصنيفات المجتمعة.
– مثال على التصنيفات المجتمعة:
• Category I items (AV, AE, AD, BV and CV)
• Category II items (BE, CE, BD)
• Category III items (CD)

بعض المناهج لمراقبة المخزون Some Approaches to Inventory Control

رصد وتسجيل حركة البضائع من وإلى منطقة التخزين إنجاز عمليات الشراء ومراقبة المخزون.

• زيادة معدل دوران المخزون دون التضحية بمستوى الخدمة
• استخدم طريقة اول الوصول اول الصرف للحد من الأدوية منتهية الصلاحية والمواد الكيميائيةUse FIFO (First in, first out )
• أجعل الموردين يرسلون سلعهم بحسب احتياج المستشفى ”في الوقت المناسب“ لدعم إحتياج المستشفى وخفض المخزونات بالمخزن؟
  Consider “Just-in-Time” (JIT) inventory approach

ممارسات أخرى لتقليل من المصدر Other Source Reduction Practices

• التنظيف العضلي (على سبيل المثال، وذلك باستخدام البخار) بدلا من التنظيف الكيماوي لتجنب الحاجة إلى المواد الكيميائية الضارة. Physical cleaning
• مركزية شراء المواد الكيميائية الخطرة يسهل عملية رصدها مراقبتها – من مرحلة الاستلام إلى التخلص منها.
• شراء المنتجات مع تواريخ انتهاء الصلاحية طويلة الأجل يقلل من النفايات المواد المنتهية الصلاحية.

البلاستيك والمشتريات الخضراء Plastics and Green Purchasing

• يمكن للمرافق الصحية اختيار الخيارات لشراء المواد البلاستيكية التي يمكن إعادة تدويرها بسهولة، أو شراء سلع الموردة مع أقل مواد في التعبئة والتغليف.
• المواد البلاستيكية القابلة لإعادة التدوير بسهولة أكثر هي:
  • بولي ايثيلين
  • البولي بروبلين
  • البولي ايثلين
• البولي فينيل كلوريد (PVC) هو الأكثر صعوبة في إعادة تدويره بسبب العديد من المضافات المستخدمة في أشكاله المختلفة
  • يجب تجنب استخدام PVC بسبب السمية المحتملة من المواد المضافة، وتكوينه الديوكسين عند حرقه.

رموز إعادة التدوير للبلاستيك Recycling Symbols for Plastics

هناك نظام تصنيف دولي متوفر لتحديد المواد البلاستيكية التي يمكن تطبيقها على المرافق الرعاية الصحية.

المواد الأمنة لإعادة استعمالها Safe Reuse of Materials

• بشكل عام، استعمال المواد ذات الاستخدام المتكرر (non-disposable) سوف يساعد على التقليل كميات النفايات، ينبغي التأكيد على استعمال ذات الاستعمال المتكرر طالما إجراءات التنظيف والتعقيم تتم بطريقة جيدة لمنع خطر العدوى.
• لا ينبغي أبدا أن استخدامها المواد ذات الاستخدام الواحد لأنها لا يمكن تعقيمها بشكل صحيح وتشكل خطر انتقال العدوى
  • إعادة استخدام الحقن والإبر تحت الجلد تشكل خطر كبير في انتشار المرض

أمثلة للمواد ذات الاستعمال الواحد ومتعددة الاستعمالات

Examples of Single-Use vs. Reusable Products
المنتجات التي يمكن إعادة استخدامها

• ملابس الطاقم القابلة للغسل
• أطباق قابلة للغسل، والزجاج وأدوات المائدة
• الأواني المعدنية القابلة للتعقيم
• القماش قابل للغسل
• بطاريات قابلة للشحن
• الحاويات البلاستيكية القابلة لإعادة الاستخدام

منتجات ذات الاستخدام الواحد

• الأردية التي يمكن التخلص منها
• صحون الورقية والأكواب والملاعق البلاستيكية وشوك
• المرحاض ذات الاستخدام الواحد
• المناديل
• البطاريات ذات الاستخدام الواحد
• الورق المقوى التعبئة والتغليف

استرداد المذيبات وإعادة أستعمالها Solvent Recovery and Reuse

• يمكن استرداد نفايات المذيبات الناتجة من معامل التحاليل الطبية باستخدام وحدات التقطير خاصة.
• نقاوة التقطير المذيبات قد تصل إلى 99.9٪.
• يجب التخلص من الرواسب (بقايا الأصباغ، البارافين، الأنسجة، وغيرها، ) كنفايات خطرة
• أمثلة لنفايات المذيبات التي يمكن إعادة تدويرها:
  • الفورمالديهايد، الفورمالين (محلول مائي من الفورمالديهايد)، والإيثانول والميثانول والكحول الآيزوبروبيل، زيلين، بدائل الزيلين، والكلوروفورم والتولوين وكلوريد الميثيلين، بروبيلين غليكول

أمثلة لأجهزة استرداد المذيبات من معامل الباثولوجية والأنسجة

Examples of Solvent Recovery Units for Dialysis, Histology and Pathology Labs
1- Unit (8 liter) for recycling xylene, alcohol, formalin and 16 other solvents
2- Unit (11-19 liters) for recycling xylene, alcohols and other solvents
3- Benchtop unit (10 liters) for recycling formalin and alcoholic formalin

أفلام الاشعة السينية وإعادة أستخراج الفضة
X-ray Film and Silver Recovery

• استبدال جهاز فيلم الأشعة السينية التقليدي بجهاز التصوير الشعاعي الرقمي، إذا كان ذلك ممكنا.
• تقليل التبخر من أحواض سوائل المظهر والمثبت
• استرداد الفضة باستخدام الاسترداد الكهربائي، والتبادل الأيوني، أو وحدات الترسيب الكيميائي

استرداد وإعادة تدوير Recovery and Recycling

من الناحية البيئية، إعادة استرداد المواد أفضل من إعادة التدويرها نظرا لاحتياجات الطاقة والنقل المطلوبة

يتم تعريف الاسترداد بطريقتين:

• استرداد المواد التي يتم بعد ذلك إعادة تدويرها وتحويلها إلى منتجات جديدة، أو سماد من الفضلات العضوية للاستخدامات الزراعية.
• استخدام كوقود وبالتالي تحويل النفايات إلى طاقة في شكل حرارة أو الكهرباء.

أمثلة للمواد القابلة للتدوير Examples of Recyclable Materials

نفايات المستشفى النمودجية
Typical Hospital Waste Composition

فرز المواد القابلة للتدوير
Segregation of Recyclable Materials

Black, yellow and green segregation bins for regular, infectious and recyclable waste at a hospital in the Philippines

Segregation bins for non-recyclable materials and recyclable plastic, paper, glass and metal materials at a hospital in Brazil

التحلل الطبيعي لنفايات المطبخ وحديقة المستشفى Composting of Kitchen and Yard Waste

التحلل الطبيعي يستخدم لإنتاج سماد عضوي من بقايا الأطعمة والنفايات الحديقة بالمستشفى.

• طريقة التحلل العضوي وأنتاج السماد تقلل من كمية النفايات الصلبة بالمستشفى.
• فوائد السماد:
  • يساعد على زيادة المواد المغذية المفيدة في التربة ويقلل من تآكل التربة حديقة المستشفى
  • يقوي من النباتات الصحية
  • توفر الغذاء لديدان الأرض والحشرات التربة والكائنات الحية الدقيقة المفيدة
  • يقلل من الحاجة إلى استخدام المبيدات الحشرية والأسمدة.
• أمثلة نفايات المطبخ المثالية لإنتاج السماد:
  • الخضار ووبقايا الفواكة، القهوة، وأكياس الشاي والمعكرونة والخبز والكعك والبيتزا القشرة، والحبوب، والمناديل الورقية وأكياس الورق وقشر البيض

عملية الهضم الحيوي لنفايات الرعاية الصحية Biodigestion of Healthcare Waste
Biodigestion

• عملية تحلل النفايات في وسط اللاهوائي (خالي من الأوكسجين)
• مرجل الهضم الحيوي (Biodigesters)
• تحويل النفايات (نفايات المطبخ، فضلات الطعام، الأوراق، الخ) إلى غاز الميثان الذي يمكن أن يستخدم لأغراض الطهي.
  • الحمأة الناتجة من المرجل هو السماد عضوي غني يستفاذ منهم في حديقة المستشفى

نظام الإدارة البيئية (Environmental Management System (EMS

• النهج الرسمي في البلدان ذات القوانين البيئية الصارمة لإدارة تأثير المؤسسة على البيئة
• فوائد تطبيق نظام الإدارة البيئية للمرافق الرعاية الصحية وتشمل:
  • تخفيض التكلفة من خلال استهلاك الطاقة
  • كميات أقل من النفايات
  • زيادة إعادة التدوير
  • الآثار البيئية السلبية تكون أقل عند التعامل مع النفايات وخلال معالجتها
  • تحسين الصورة العامة
• يجب أن يكون نظام الإدارة البيئية جزءا لا يتجزأ من نهج المؤسسة لإدارة نفايات الرعاية الصحية.
• العناصر الرئيسية لنظام الإدارة البيئية يشمل:
  • عملية أو آلية لفحص خطط المشاريع وأنشطة ذات المخاطر البيئية.
  • تطوير واستخدام خطط واضحة المعالم للإدارة البيئية.
  • أنشطة الرصد والإبلاغ للتحقق من أن إدارة البيئية ذات الصلة التي يجري اتخاذها تأتي بالنتائج المرجوة.
  • تقييم الأداء البيئي للمشاريع والأنشطة

أمثلة حول العالم لتقليل من النفايات Examples of Waste Minimization Around the Globe, Blue Book Ch. 6

إعادة استخدام الأجهزة الطبية في كندا:

• 41٪ من المستشفيات الكندية تعيد استخدام الأجهزة الطبية (non-disposable) مثل المناظير لسبب اقتصادي
• إعادة تدوير النفايات المعدية في نيبال:
  • مؤسسة غير حكومية تقوم بتدوير البلاستيك الملوث بالدم بعد التعقيم
  • يتم تغطية 40٪ من تكاليف المناولة عن طريق إعادة التدوير
  • نظام الأدارة البيئية بمؤسسات الخذمات الصحية الوطنية بكاردف وفيل
  • تم إدخال نظام الإدارة البيئية إلى سياساتها البيئية
  • نقصت النفايات الطبية بنسبة 4.1٪، واستهلاك الطاقة بنسبة 3.6٪، واستخدام المياه بنسبة 9.6٪

منهج الحد الأدنى لتقليل من النفايات Minimal Approach to Waste Minimization

• وضع نظام لجمع الأفكار من الموظفين، والتي قد تكون مفيدة ويتم تطبيقها في وقت لاحق.
• تثقيف الموظفين على استخدام المعدات الطبية بعناية لتجنب خلق النفايات غير الضرورية
• يتعين على مديري المرافق الرعاية الصحية استعراض دوري لمشترياتهم والخيارات البديلة بهذف توليد كمية أقل من النفايات

References:

UNDP GEF Project on Global Healthcare Waste, training modules.

Pruss, E. Giroult and P. Rushbrook. (1999). Management of waste from health-care activities. WHO. Geneva