عدوى المستشفيات، استعمال ومقاومة المضادات الحيوية (الجزء السابع)

بعد اكتشاف السلفوناميدات والبنسلين واستخدامها على نطاق واسع في منتصف القرن العشرين، شهدت السنوات بين 1950 و 1970 “العصر الذهبي” لاكتشاف مضادات الميكروبات. بتلك المضادات الحيوية كان يمكن علاج العديد من الإصابات التي كانت في يوم من الأيام خطيرة وربما قاتلة. ومع ذلك ، شجعت هذه النجاحات على الإفراط في استخدام المضادات الحيوية وإساءة استخدامها. في الوقت الحالي، أصبحت العديد من الكائنات الحية الدقيقة مقاومة لعدد كبير من المضادة الحيوية للميكروبات، وفي بعض الحالات تقريبًا مقاومة كاملة لمعظم المضادات.

 تسبب البكتيريا المقاومة للمضادات الحيوية زيادة في شدة الأمراض وتسبب حتى الوفاة ، خاصةً بين المرضى الذين يعانون من أمراض كامنة وخطيرة أو الذين يعانون من نقص المناعة. حاليا، تعتبر مقاومة الميكروبات للمضادات الحيوية مشكلة في المجتمع وكذلك في مرافق الرعاية الصحية، ولكن في المستشفيات تعتبر المشكلة أكبر بسبب تواجد مرضى معرضين بشدة للإصابة بسبب ضعفهم أو قلة المناعة لديهم، فتنتقل البكتيريا المقاومة بين المرضى، وتنتقل عوامل المقاومة بين البكتيريا، وكلاهما يحدث بشكل متكرر في أماكن تقديم الرعاية الصحية للمرضى النزلا أو المترددين.

أيضا يساهم الاستخدام غير المناسب وغير المنضبط للمضادات الحيوية ، بما في ذلك الإفراط في الوصف، وإعطاء الجرعات غير صحيحة، ومدة العلاج غير الكافية، والتشخيص الخاطئ الذي يؤدي إلى الاختيار غير المناسب للمضاد الحيوي في زيادة مقاومة البكتيريا.

كما أن في أماكن الرعاية الصحية، يسهل انتشار الكائنات المقاومة عندما لا يكون هناك أهتمام بغسل اليدين بطريقة سليمة وعدم وجود احتياطات مناسبة للحد من الأنتشار أو لا تكون إجراءات تنظيف المعدات الطبية بشكل مثالي عند استعمالها بين المرضى.

الاستخدام المناسب لمضادات الحيوية (Appropriate Antimicrobial use)

• يجب أن يكون لكل مرفق رعاية صحية سياسة وبرنامج مثالي معتمد لاستخدام المضادات الحيوية بهدف ضمان وصف المضادات الحيوية بطريقة سليمة لتقليل من تكون البكتيريا المقاومة، ويجب تنفيذ هذه السياسة من خلال لجنة تكون مشرفة على مراقبة استعمال المضادات وتطبيق الساسات المعتمدة.
• يجب أن يكون أي استخدام المضادات الحيوية مبررًا على أساس التشخيص السريري (The Clinical Diagnosis) أو حسب الكائنات الحية الدقيقة التي تم تشخيصها مختبرياُ أو المتوقعة.
• يجب الحصول على العينات المناسبة للفحص البكتيريا للمختبر قبل البدء في العلاج بالمضادات الحيوية، للتأكد من أن العلاج مناسب قد تم وصفه للمريض.
• يجب أن يعتمد اختيار المضاد الحيوي ليس فقط على طبيعة المرض وطبيعة العامل (العوامل) الممرضة ، ولكن على نمط الحساسية وتحمل المريض والتكلفة.
• يجب أن يتلقى الطبيب معلومات ذات صلة في الوقت المناسب عن انتشار المقاومة الميكروبية في المستشفى.
• يجب تجنب تركيب توليفات المضادات الحيوية (Antibiotic Combinations) من قبل الأطباء بقدر الإمكان.
• هناك بعد المضادات الحيوية يجب أن يتم وصفها واستعمالها بحرص شديد لخطورتها أو أثارها الجانبية القوية.
• يجب استعمال الجرعة الصحيحة. فقد تكون الجرعات المنخفضة غير فعالة في علاج العدوى، وقد تشجع على تطوير سلالات جديدة مقاومة، أيضا، من ناحية أخرى، قد يكون للجرعات الزائدة تأثيرات متزايدة، وقد لا تمنع المقاومة.
• يجب أن تكون فترة العلاج بالمضادات الحيوية محدودة (5-14 يوم) حسب نوع العدوى.

السيطرة على مقاومة المضادات الحيوية المتوطنة (Control of endemic Antibiotic Resistance)

• تأكد من الاستخدام المناسب للمضادات الحيوية (من حيث الاختيار الأمثل، والجرعة المناسبة ومدة العلاج الصحيحة على أساس سياسة المضادات الحيوية المحددة المعمول بها في المستشفى، مع مراقبة والرصد المستمر لمقاومة المضادات الحيوية، بحيث تكون متوافقة مع الإرشادات واللوائح الحديثة لاستعمال المضادات الحيوية.
• وضع بروتوكول (مبادئ توجيهية) لإجراءات مكثفة لمكافحة العدوى وتوفير المرافق والموارد الكافية لتطبيع تلك الإجراءات خاصة فيما يخص غسل اليدين، واحتياطات العزل الصحي السليمة، وتدابير التحكم في العدوي من البيئة المحيطة (Environmental Control Measures).
• تحسين ممارسات وصف مضادات الحيوية ضد البكتيريا من خلال الأساليب التعليمية والإدارية (Educational And Administrative Methods).
• الحد من استخدام المضادات الحيوية الموضعية (Topical Antibiotics).

مقاومة مضادات الميكروبات (Antimicrobial Resistance)

غالبًا ما تحدث عدوى المستشفيات بسبب الكائنات الحية المقاومة للمضادات الحيوية عند حدوث انتقال لهذه الكائنات الحية في بيئة الرعاية الصحية، لهذا يلزم اتخاذ تدابير مراقبة محددة.

يعتبر تقييد صرف المضادات الحيوية الميكروبات أيضًا تدخلًا مهمًا لتقليل من المقاومة للمضادات الحيوية.

المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين (MRSA)

• بعض سلالات المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين المعروفة بأختصار المارسا (MRSA)  لها وسيلة خاصة لانتقال العدوى في المستشفيات.
• غالبًا ما تكون سلالات المارسا (MRSA) مقاومة للعديد من المضادات الحيوية بالإضافة إلى البنسلينات المقاومة (the Penicillinase-resistant) للبنسلين والسيفالوسبورينات (Cephalosporins)، وأحيانًا تكون حساسة فقط للفانكومايسين والتيكوبلانين (Teicoplanin).
• عدوى بكتيريا المارسا (MRSA) تكون مشابهة لتلك التي تسببها سلالات حساسة من بكتيريا S. aureus ، على سبيل المثال: التهابات الجروح، والتهابات الجهاز التنفسي السفلي والمسالك البولية، وتسمم الدم، والتهابات مواقع الأجهزة الداخلة لجسم المريض (Invasive Devices,)، وقرح الضغط (Pressure Sores)، والحروق ، والقروح العامة (Ulcers).
• تكون العدوى أكثر شيوعًا في العناية المركزة والوحدات الأخرى عالية الخطورة (High-Risk Units) مع مرضى الحساسين وأكثر عرضة للإصابة (Highly-Susceptible Patients) مثل المرضة في وحدات الحروق والقلب والصدر.
• قد يحدث انتشار وبائي لجرثومة المارسا (MRSA) في المستشفيات أقليميا أو حتى على المستوى الوطني في نطاق واسع جدا لأن سلالالتها لها ميل شديد في الأنتشار بصورة واسعة.

عوامل الخطر لدى المريض للإصابة بجرثومة المارسا (MRSA).  

هناك عدة عوامل تزيد من احتمالية اكتساب الكائنات المقاومة في ما يلي:

• المواقع المحتملة لحدوث العدوى الميكروبية في جسم المريض:
  • الأنف والحنجرة والعجان (Perineum) والطيات الجلدية (Inguinal Folds)،
  • جلد منطقة الأرداف في المرضى غير المتحركين (آفات جلدية سطحية، تقرحات الفراش، التهاب جلد (dermatitis).
  • الحروق والجروح الجراحية.
  • الأجهزة الغازية (القسطرة داخل الأوعية الدموية والقسطرة البولية، أنابيب القصبة الهوائية).
• الإقامة المطولة في المستشفى.
• المرضى كبار السن، خاصة الذين يعانون من ضعف الحركة ، تثبيط المناعة (Immunosuppression) أو من كان له علاج سابق بالمضادات الحيوية.
• المرضى في الوحدات الخاصة، على سبيل المثال وحدة العناية المركزة (ICU) والحروق.
• كثرة نقل المرضى والموظفين بين الأجنحة أو المستشفيات.
• الإفراط في استخدام المضادات الحيوية في الوحدة.
• أزدحام واكتظاظ الأقسام بالمرضى.
• نقص العاملين في الأقسام الطبية.
• عدم وجود وسائل كفاية في مرافق غسل اليدين والعزل المناسب (appropriate isolation).

المكورات المعوية (Enterococci)

• بعض المكورات المعوية تقاوم الآن جميع المضادات الحيوية باستثناء الفانكومايسين (VRE)
• ·        إن الجمع بين مقاومة البنسلين والجليكوبيبتيد قد يسبب التهابات ببكتيريا (Enterococcus faecium) لا يمكن علاجها بشكل فعال.
• لحسن الحظ، قد تدخل معظم البكتيريا المقاومة VRE للجسم وتستعمره ولا تسبب عدوى، ولكن عند حدوث العدوى ، فقد لا يمكن علاجها بالمضادات الحيوية.

سياسة مراقبة المضادات الحيوية (Antibiotic Control Policy)

1– لجنة استخدام مضادات الميكروبات (Antimicrobial Use Committee).

• يتم تسهيل الاستخدام المناسب للمضادات الحيوية للميكروبات  من خلال لجنة استخدام مضادات الميكروبات مشكلة في المستشفى.
• توصي هذه اللجنة بالمضادات الحيوية في كتيب الوصفات، وتصف السياسات المتبعة للاستعمال، وتراجع وتوافق على إرشادات الممارسة، وتراجع باستمرار كيفية استخدام المضادات الحيوية، وتشرف على التثقيف والتدريب بخصوص المضادات الحيوية، وهي التي تتفاعل ووتعامل مع ممثلي شركات الأدوية.
• يجب أن تكون اللجنة متشكلة من عدة التخصصات، بحيث يجب أن تشمل: أطباء الأمراض المعدية، والجراحين، ومختصي مكافحة العدوى، والصيادلة، وأخصائي الأحياء الدقيقة، والإدارة، بالإضافة إلى المهنيين الآخرين ذوي الصلة.

2- دور معمل الأحياء الدقيقة (Role of the microbiology laboratory)

يلعب مختبر الأحياء الدقيقة في المستشفى دورًا رئيسيًا في مقاومة الميكروبات للمضادات الحيوية. يتضمن دورهم:

• إجراء اختبار حساسية المضادات الحيوية للعزلات الميكروبية المناسبة بما يتفق مع المعايير الدولية.
  • الإبلاغ عن المضادات الحيوية التي تم اختبارها و تحديد أنواعها لكل نوع من الميكروبات.
  • تقديم اختبارات إضافية حسب الطلب للعزلات البكتيرية التي تحتاج لمعرفة ودراسة عليها أكثر.
  • المشاركة في أنشطة لجنة استخدام المضادات الحيوية (Antimicrobial Use Committee) بالمستشفى.
  • رصد الاتجاهات في انتشار المقاومة البكتيرية للمضادات الحيوية والإبلاغ عنها.
  • توفير الدعم الميكروبيولوجي لإجراء تحقيقات حول مجموعات الكائنات الحية المقاومة (Clusters Of Resistant Organisms).
  • إخطار لجنة مكافحة العدوى على الفور بأي أنماط مقاومة غير عادية لمضادات الحيوية في الكائنات الحية المعزولة من العينات السريرية.

3- مراقبة استخدام مضادات الميكروبات (Monitoring antimicrobial use)

• يجب مراقبة استخدام مضادات الميكروبات في المنشأة الصحية.
• يتم تنفيذ ذلك عادة من قبل قسم الصيدلية ، ويجب الإبلاغ عنه في الوقت المناسب إلى لجنة استخدام مضادات الميكروبات واللجنة الاستشارية الطبية.
• تشمل العناصر المحددة التي يجب رصدها كمية مضادات الحيوية المختلفة المستخدمة خلال فترة معينة والاتجاهات في استخدام مضادات الحيوية بمرور الوقت.
• بالإضافة إلى ذلك، يجب تحليل استخدام مضادات الحيوية في مناطق معينة من المرضى مثل وحدات العناية المركزة أو وحدات أمراض الدم (Haematology) / الأورام.

REF: WHO. (2002). Prevention of hospital-acquired infections. A practical guide, 2nd edition, World Health Organization, Department of Communicable Disease, Surveillance and Response. WHO/CDS/CSR/EPH/2002.12, http://www.who.int/emc.